Длинный разгибатель пальцев болит. Разгибание пальцев стопы. Мышцы, отвечающие за сгибание и разгибание пальцев
longus. Начало мышцы: от медиальной стороны малоберцовой кости и межко-
стной перепонки. Прикрепление мышцы: к дистальной фаланге большого паль-
ца. Функция : производит тыльное сгибание стопы, приподнимает ее медиаль-
ный край и разгибает большой палец.
Латеральная группа.
4. Длинная малоберцовая мышца, m. peroneus longus. Начало мыш-
цы: от головки и проксимальной трети боковой поверхности малоберцовой
кости. Сухожилие обходит сзади и книзу латеральную лодыжку. Пересекая ко-
со подошву стопы, прикрепляется на ее медиальном крае к медиальной клино-
видной и 1-й плюсне-вой костям.
5. Короткая малоберцовая мышца, m. peroneus brevis. Сухожилие
идет позади латеральной лодыжки в общем влагалище с предыдущей мышцей.
Прикрепление мышцы: к tuberositas ossis metatarsi. Функция: малоберцовые
мышцы (длинная и короткая) производят пронацию стопы, опуская ее медиаль-
ный край и приподнимая латеральный, участвуют в подошвенном сгибании.
Задняя группа.
6. Трехглавая мышца голени, m. triceps surae. Состоит из двух голо-
вок-m. gastrocnemius и m. soleus, которые имеют одно сухожилие.
Икроножная мышца, m. gastrocnemius. Начало мышцы: от facies poplitea
бедренной кости двумя головками. На середине голени мышца переходит в
массивное ахиллово сухожилие (tendo calcaneus). Прикрепление мышцы: к зад-
ней поверхности бугра пяточной кости.
Камбаловидная мышца, m. soleus. Начало мышцы: от головки и на
верхней трети задней поверхности малоберцовой кости; спускается по больше-
берцовой кости до средней трети голени, где сухожильное растяжение (m.
soleus) сливается с ахилловым сухожилием.
7. Подошвенная мышца, m. plantaris. Начало мышцы: от facies poplitea
над латеральным мыщелком бедра и сумки коленного сустава, затем переходит
в длинное и тонкое сухожилие. Прикрепление мышцы: к пяточному бугру.
Функция: m.triceps surae и m. plantaris производят подошвенное сгибание стопы
в голеностопном суставе, приводят стопу и супинируют. Кроме того, m.
gastrocnemius, прикрепляясь к бедренной кости, сгибает бедро в коленном сус-
таве при фиксированных голени и стопе.
Под трехглавой мышцей голени находятся:
8. Длинный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum longus. Начало
мышцы: на задней поверхности большеберцовой кости. Сухожилие мышцы
спускается позади медиальной лодыжки, на середине подошвы разделяется на
четыре части, которые прикрепляются к дистальным фалангам. Функция: сги-
бает пальцы, производит подошвенное сгибание и супинацию стопы; при стоя-
нии мышца активно содействует укреплению продольных сводов стопы.
9. Задняя большеберцовая мышца, m. tibialis posterior. Начало мыш-
цы: на большеберцовой и малоберцовой костях и межкостной перепонке, затем
сухожилием огибает медиальную лодыжку. Прикрепление мышцы: на подошве
к tuberositas ossis navicularis, к трем клиновидным костям и основаниям 2-4-го
плюсневых костей. Функция: приводит стопу, производит подошвенное сгиба-
ние ее; вместе с сухожилиями других мышц (m. tibialis anterior et m. peroneus
longus) образует дугу, укрепляющую свод стопы.
Повреждение длинного разгибателя большого пальца в пределах концевой фаланги. Данное повреждение не отличается от подобных повреждений разгибателей остальных пальцев. При наличии повреждения, локализованного проксимально от основного сустава, имеются условия для наложения первичного сухожильного шва, однако по истечении 3-4 недель вторичный шов сухожилия неосуществим ввиду сокращения концов сухожилия.
Для устранения дефекта требуется свободная пересадка сухожилия или лучше применить транспозицию сухожилия. При транспозиции используется сухожилие общего разгибателя второго пальца, к которому подшивается дистальный конец сухожилия разгибателя большого пальца.
Разрыв длинного разгибателя
встречается довольно часто. Это повреждение разделяется на следующие виды:
1. прямой или непрямой разрыв, вызванный травмой;
2. спонтанный разрыв:
а) профессиональные вредности,
б) изменения сухожилия,
в) разрыв вследствие повреждения конечности.
Разрыв сухожилия вследствие прямой травмы и результат его лечения методом транспозиции сухожилия представлены на рисунке (собственное наблюдение).
«Спонтанные» разрывы сухожилия вследствие профессиональных вредностей описаны в конце прошлого столетия военными врачами (Зандер). Левая кисть армейских барабанщиков при держании барабанной палки находилась в положении выраженного тыльного сгибания, вследствие неестественного ее положения развивались тендовагиниты, дегенерация сухожилий, которые приводили к «спонтанному» разрыву.
Травма кисти в результате падения бревна у 47-летнего каменщика, отсутствует активное разгибание большого пальца правой кисти (а).Непосредственно после травмы наложены швы только на кожу. Транспозиция сухожилия собственного разгибателя указательного пальца произведена в условиях рубцовых тканей. Результат вмешательства показан на фотографии б
Вюртенау описал 59 случаев разрыва сухожилий у барабанщиков прусской армии. Эти типичные разрывы известны в литературе под названием «паралича барабанщиков» («Trommerlahmung» или «Drummer"s palsy»).
В литературе описаны разрывы сухожилия вследствие различных заболеваний его. Так, разрывы вследствие нагноения, подагры, сифилиса, туберкулезного тендовагинита (10 случаев Мезона), гонорреи (Мелхиор), полиартрита (Ледерих, Херрис) и ревматизма (Вадштейн).
При посттравматическом разрыве сухожилия от момента травмы до разрыва сухожилия проходит лятентный период продолжительностью от нескольких дней до нескольких лет. На разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца после перелома лучевой кости впервые обратили внимание Линдер (1885) и Гейнике (1913). Мек Мастер в 1932 году собрал из литературы всего 27 подобных случаев.
Ф. Степпелмор в 1940 году написал обобщающее сообщение об известных уже 148 случаях. В 1955 году Г. Стренделл, включая и свои собственные 14 наблюдений, сообщает о новых 60 случаях этих повреждений. Таким образом, в литературе известны 208 случаев посттравматического разрыва сухожилия. Этот вид травмы преобладает у женщин в 67-37%. В большинстве случаев разрывы наступают при вывихе или переломе лучевой кости без смещения отломков. Частота разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца, согласно разным авторам, различна.
Частота этого осложнения после перелома луча по Гауку 6: 100, по Муру 3:500, по Степпелмору 3:1000, по Маркусу 4:2134, по Бёлеру 1: 500.
Длинный разгибатель большого пальца начинается на дорзо-радиальной поверхности средней трети локтевой кости и на межкостной перепонке. Сухожилие его на уровне запястья проходит в отдельном сухожильном влагалище. Это пространство - третье дорзальное сухожильное влагалище, - по сути дела, является каналом кости. Оно более глубокое и узкое, чем влагалища остальных разгибателей. Сухожилие проходит косо и, перекрещиваясь с длинным и коротким лучевыми разгибателями кисти, образует локтевой край «анатомической табакерки» («anatomist"s snuffbox»).
Сухожилие разгибателя в пределах проксимальной фаланги большого пальца расширяется и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Главная функция длинного разгибателя большого пальца - разгибание его в концевом, основном и седловидном суставах. Кроме того, эта мышца способствует ретропозиции большого пальца, участвует в тыльном сгибании кисти и, совместно с приводящей мышцей большого пальца, в приведении последнего. Важнейшей функцией ее является фиксация седловидного сустава.
Ввиду того, что условием хорошего захвата является фиксация мышцами центрально лежащих суставов, выпадение функции длинного разгибателя большого пальца приводит почти к полной потере функции захвата большим пальцем.
Подавляющее большинство посттравматических разрывов , через продолжительный срок после момента травмы, наступает не вследствие необычных усилий, а в процессе привычных ежедневных движений. Разрыв сухожилия в этих случаях не сопровождается болью. После разрыва большой палец отвисает, дистальная фаланга принимает согнутое положение и активно не может быть выпрямлена. Ретропозиция и аддукция большого пальца не могут быть осуществимы. Контуры локтевого края «анатомической табакерки» сглаживаются.
Ввиду отсутствия стабилизации седловидного сустава захват является недостаточно крепким, таким образом, больной не способен пользоваться ножницами, писать или застегивать пуговицы.
Обычно разрыв локализуется на уровне дистального края дорзальной поперечной карпальной связки. Выше этого уровня разрыв происходит редко, приблизительно в 7% случаев. Дистальный конец сухожилия прощупывается над первой пястной костью в виде узелка. Проксимальный конец сухожилия сокращается и довольно далеко смещается в центральном направлении. Сухожильное влагалище спадается.
В отношении патогенеза разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца мнения авторов сходятся. Придается значение особой роли канала и ходу сухожилия. Леви и Кохен рассматривают бугорок Листера, образующий радиальный край канала, как гипомохлион, над которым при движении сухожилие удлиняется и разволокняется.
Значение переломов лучевой кости для подкожного разрыва разгибателя большого пальца изучалось многими авторами. По мнению большинства исследователей, образовавшаяся после перелома лучевой кости костная мозоль суживает канал сухожилия, и имеющиеся отломки костей, постепенно повреждая сухожилие, могут способствовать его разрыву.
По мнении Рау
и Вейгель
, в разрыве сухожилия решающее значение имеет ухудшение васкуляризации сухожилия в возрасте свыше 25-30 лет, так как у взрослых продольные внутрисухожильные сосуды отсутствуют, а наружная сосудистая сеть может страдать от различного вида травм. Стренделл считает, что возникновение посттравматического разрыва сухожилия связано с нарушением кровоснабжения его в связи с травмой (гематома, тромбоз, дегенеративные изменения соединительной ткани), причем разрыв наступает на месте наименьшего сопротивления, то есть в пределах влагалища.
Полная перерезка сухожилия острым костным осколком предполагается только в редких случаях.
Лечение посттравматического разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца всегда должно быть оперативным. По своему принципу операции разделяются на две группы, а именно: на спосооы непосредственного соединения концов сухожилия и на способы транспозиции сухожилия - соединение дистального конца разорванного сухожилия с расположенным рядом другим сухожилием разгибателя.
Способ непосредственного соединения концов сухожилия , ввиду сокращения культей и дегенерации сухожилия, в настоящее время применяется редко. Способы замещения дефектов сухожилий также не приводили к удовлетворительным результатам (свободная пересадка сухожилия, замещение дефекта фасцией или искусственным материалом и т. д.).
В настоящее время преобладает метод транспозиции сухожилия . Этот способ впервые был применен Дюплеем (1876). Дистальный конец длинного разгибателя большого пальца он присоединил к длинному лучевому разгибателю кисти. Сухожилия мышц разгибателей, которые могут быть использованы при транспозиции, приведены в таблице.
Для транспозиции , как правило, лучше всего применять сухожилие, направление тяги и амплитуда скольжения которого не отличается от заменяемого «мотора сухожилие-мышца». При рассмотрении сухожилия разгибателей с этих двух точек зрения оказывается, что предъявляемым требованиям лучше всего отвечают, во-первых, сухожилие собственного разгибателя указательного пальца, а во-вторых, сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти.
Первое из этих впервые использовалось с этой целью Меншем (1925), а в недавнем прошлом его применение рекомендовалось многими авторами (Буннелл, Пульвертафт, Христоф) и особенно И. Бёлером. Преимуществом длинного лучевого разгибателя являются его анатомическая близость к месту разрыва и то, что направление его тяги действует с локтевой стороны. Учитывая его анатомическое расположение, сухожилие это рекомендуется для транспозиции Шлаттером и Феттом. Недостатком сухожилия этой мышцы является то, что оно обладает менее значительным движением, чем сухожилие длинного разгибателя большого пальца.
Операцию транспозиции сухожилия собственного разгибателя указательного пальца Стренделл выполняет следующим образом: сухожилие собственного разгибателя указательного пальца пересекается над головкой II пястной кости через поперечный разрез кожи в 1 - 2 см. Дистальный конец сухожилия присоединяется к сухожилию общего разгибателя указательного пальца так, чтобы при выпрямлении пальца это оказывало сопротивление ротации указательного пальца. В пределах запястья, соответственно месту расположения сухожилия, проводится продольный разрез кожи, через который выводится перерезанное сухожилие собственного разгибателя указательного пальца.
Затем, при помощи нового разреза на уровне середины I пястной кости, культя сухожилия длинного разгибателя большого пальца освобождается, а затем соединяется «конец с концом» с сухожилием собственного разгибателя указательного пальца, проведенным под кожей.
Разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца в связи с переломом лучевой костиСлучай собственного наблюдения : Б. И., 28-летняя учительница, получила перелом лучевой кости в типичном месте с небольшим смещением отломков. После репозиции, четырехнедельной фиксации и последующей за снятием гипсовой повязки трехнедельной функциональной терапии (рис. а) больная чувствовала себя здоровой. Однако на восьмой неделе во время уборки квартиры, при отсутствии каких-либо сильных движений, больная почувствовала хруст в большом пальце, после чего выпрямление его стало невозможным. Типичное для разрыва сухожилия разгибателя положение большого пальца показано на рис. б.
11076 0
Мы не будем описывать здесь плюснефаланговые и межфаланговые суставы, т.к. они идентичны суставам пальцев кисти за исключением некоторых функциональных отличий. Так, в пястно-фаланговых суставах амплитуда сгибания больше, чем разгибания, а в плюснефаланговых, наоборот, величина разгибания превышает величину сгибания:
- амплитуда активного разгибания в плюснефаланговых суставах составляет от 50° до 60°, а сгибания - только 30—40°;
- амплитуда пассивного разгибания (рис. 72), играющего существенную роль на последней фазе шага, достигает 90° и даже может превышать этот показатель, а пассивное сгибание остается в пределах 45-50°.
Боковые движения пальцев стопы происходят в плюснефаланговых суставах в пределах значительно меньших, чем соответствующие движения пальцев кисти. Большой палец стопы человека, в отличие от большого пальца обезьяны, утратил функцию противопоставления в результате перехода к передвижению на двух ногах.
Активное разгибание пальцев стопы обеспечивается тремя мышцами: двумя внешними - длинным разгибателем большого пальца и длинным разгибателем пальцев - и одной внутренней мышцей стопы - коротким разгибателем пальцев.
Короткий разгибатель пальцев (рис. 73) находится полностью на тыле стопы. Он берет начало от пяточного дна пазухи предплюсны и от ствола нижнего удерживателя сухожилий мышц разгибателей, разделяется на четыре мясистых брюшка, которые прикрепляются с помощью сухожилий к наружным сторонам соответствующих сухожилий длинного разгибателя пальцев, за исключением сухожилия, принадлежащего первой плюсневой кости, которое прикрепляется непосредственно к тыльной поверхности первой фаланги большого пальца; пятый палец вообще не получает сухожилия от этой мышцы. Таким образом, короткий разгибатель пальцев стопы является разгибателем плюснефаланговых суставов первых четырех пальцев (рис. 74).
Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца расположены в переднем футляре голени, их сухожилия заканчиваются на фалангах.
Сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы (рис. 75) проходит кпереди от голеностопного сустава, глубже наружной половины верхнего удерживателя сухожилий мышц разгибателей, затем кзади от ствола нижнего удерживателя, после чего разделяется на четыре сухожилия, идущие к II-V пальцам, пройдя под нижней пластинкой передней кольцевой связки. Поэтому V палец разгибается только за счет действия общего длинного разгибателя. Эта мышца, как следует из ее наименования, является разгибателем пальцев стопы, но, кроме того, она служит, что очень важно, сгибателем голеностопного сустава. Ее разгибающее воздействие на пальцы в чистом виде проявляется только тогда, когда ее функция как сгибателя голеностопного сустава уравновешивается антагонистом экстензором (главным образом трицепс, показан в виде белой стрелки). Сухожилие длинного разгибателя первого пальца (рис. 76) проходит глубже верхнего удерживателя сухожилий мышц разгибателей и затем пронизывает обе ножки нижнего удерживателя. Оно прикрепляется к тыльной поверхности обеих фаланг большого пальца: по краям тыла первой фаланги и к тыльной поверхности основания дистальной фаланги. Поэтому данная мышца является не только разгибателем большого пальца, но и, что не менее важно, сгибателем голеностопного сустава. Как и для длинного разгибателя пальцев, ее действие, связанное с разгибанием большого пальца, проявляется только после того, как ее функция в качестве сгибателя голеностопного сустава уравновесится антагонистом. Дюшен де Булонь (Duchenne de Boulogne) утверждает, что короткий разгибатель пальцев является единственным истинным разгибателем.
"Нижняя конечность. Функциональная анатомия"
А.И. Капанджи
Движения пальцев стопы осуществляют, помимо некоторых мышц голени, также собственные мышцы, расположенные на тыле и на подошве стопы. На тыле стопы находится всего 2 мышцы. Это короткий раз- гибатель пальцев и короткий сгибатель большого пальца. На подошве рас- полагается 19 коротких мышц. Это сгибатели большого и остальных пальцев, мышцы, приводящие и отводящие большой палец и мизинец, а также мышцы, противопоставляющие пальцы, в определенной мере сходные по назначению с мышцами кисти. Подошвенные мышцы выполняют еще одну очень важную функцию — они укрепляют своды стопы.Мышцы тыла стопы. Мышцы тыла стопы (рис. 167) расположены под тыльной фасцией и под сухожилиями длинных разгибателей пальцев, т. е. лежат во втором слое.