Электромиография. Современные проблемы науки и образования Статьи по эмг в стоматологии
13391 0
Электромиография (ЭМГ) — объективный метод исследования нейро-мышечной системы путем регистрации электрических потенциалов жевательных мышц, позволяющий оценить функциональное состояние зубочелюстной системы.
Различают три основных метода ЭМГ:
1) интерференционный (поверхностный, суммарный, глобальный), при котором электроды накладывают на кожу;
2) локальный, при котором исследование проводят с применением игольчатых электродов;
3) стимуляционный, при котором проводят измерение скорости распространения электрического импульса от места его нанесения до другого участка стимулируемого нерва или иннервируемой им мышцы.
Для суждения о состоянии жевательных мышц достаточно проведение интерференционной ЭМГ с помощью поверхностных электродов.
Методика ЭМГ-исследования. ЭМГ-исследованиям жевательных мышц при стоматологических заболеваниях посвящено много работ [Персии Л.С, Хватова В.А., Ерохина И.Г., 1982; Петросов Ю.А., 1982; Хватова В.А., 1985; Малевич О.Е., Житний Н.И., 1991; Гречко В.Е. и др., 1994; Онопа Е.Н. и др., 2003; Bessette R. et al., 1971; Freesmey-erW., 1993].
Электрическую активность жевательных мышц регистрируют одновременно с двух сторон. Для отведения биопотенциалов используют поверхностные чашечковые электроды. Электроды фиксируют в области моторных точек (участки наибольшего напряжения мышц, которые определяют пальпаторно).
Для записи ЭМГ применяют функциональные пробы. Регистрируют ЭМГ в физиологическом покое нижней челюсти, при сжатии челюстей в привычной окклюзии, произвольном и заданном жевании (рис. 3.57).
Кроме того, изучают мандибулярный рефлекс (при постукивании неврологическим молоточком по подбородку по средней линии) при сжатии челюстей в положении центральной окклюзии. Мандибулярный рефлекс - время рефлекторного торможения активности жевательных мышц, имеет диагностическое значение (рис. 3.58).
При анализе ЭМГ определяют следующие показатели: среднюю амплитуду биопотенциалов, количество жевательных движений в одном жевательном цикле, продолжительность одного жевательного цикла, время биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектрического покоя (БЭП) жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения. Полученные данные сравнивают с показателями нормальной ЭМГ-активности жевательной мускулатуры.
При электромиографии наружных крыловидных мышц используют концентрические игольчатые электроды. Каждый электрод - тонкая полая игла диаметром 0,45 мм, в которую введена проволока, изолированная от внешней оболочки на всем протяжении за исключением кончика. Перед введением игольчатые электроды выдерживают 30 мин в специальном стерилизаторе.
В литературе описаны два способа введения электродов - внутри-ротовой и внеротовой. Внутриротовой метод технически трудно выполнить, он не точен и не дает возможность изучить активность мышц во время жевания. Внеротовой метод введения игольчатых электродов через полулунную вырезку нижней челюсти не позволяет осуществить запись ЭМГ во время функции жевания, так как игольчатый электрод проходит через сухожилие жевательной мышцы.
Рис. 3.57. ЭМГ-активность жевательных (1), височных (2), латеральных крыловидных (3) и надподъязычных мышц (4) при сжатии челюстей (А) и заданном жевании (Б) в норме.
а - справа, б - слева.
Разработан метод введения игольчатого электрода непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти (В.А.Хватова, А.А.Никитин А.А. и др.)
После обработки кожи лица спиртом электрод вводят в мягкие ткани шейки суставного отростка нижней челюсти, слегка оттягивают на себя, чтобы его рабочая часть находилась в мышце. Такое положение электрода позволяет свободно и безболезненно производить все движения челюсти (рис. 3.59). Осложнение в виде кратковременного ограничения открывания рта наблюдали редко.
В норме отмечаются согласованная функция мышц-синергистов и антагонистов, четкая ритмическая смена фаз БЭА и БЭП. В фазе одного жевательного движения время ЭМГ-активности жевательных, височных и наружных крыловидных мышц меньше, а надподъязычных мышц равно времени ЭМГ «покоя».
В периоде покоя отсутствует спонтанная активность мышц. Средняя амплитуда ЭМГ всех исследуемых мышц при сжатии челюстей меньше, чем при жевании. При произвольном жевании происходит периодическая смена функционального центра, наблюдается перемежающая активность мышц справа и слева.
Рис. 3.58. Время рефлекторного торможения активности правой (а) и левой (б) жевательных мышц в норме.
При этом жевательные и наружные крыловидные мышцы более отчетливо реагируют на смену функционального центра, чем височные и надподъязычные мышцы. При заданном жевании на рабочей стороне повышается средняя амплитуда ЭМГ жевательной, височной и надподъязычной мышц, а на противоположной - наружной крыловидной мышцы.
Жевательные и височные мышцы при жевании проявляют синхронную активность, а залпы ЭМГ-активности наружных крыловидных и надподъязычных мышц располагаются между залпами активности жевательных и височных мышц.
В норме при физиологическом покое жевательных мышц ЭМГ-ак-тивность отсутствует, в то время как при мышечно-суставной дисфункции такая активность доходит до 170 мкВ, а при явлениях бруксизма могут наблюдаться и более высокие амплитуды. Длительность латентного периода мандибулярного рефлекса увеличивается более чем в 2 раза.
В фазе одного жевательного движения время БЭП уменьшается, а время БЭА увеличивается.
ЭМГ-активность мышц-поднимателей при мышечно-суставной дисфункции уменьшается, а мышц дна полости рта увеличивается [Хватова В.А., 1986].
Степень нарушений ЭМГ-активности мышц соответствует степени выраженности болевого синдрома. У больных с полным регрессом клинических проявлений дисфункции после лечения параметры ЭМГ-исследования и латентное время подбородочного рефлекса приближаются к норме. В то же время в группе лиц с остаточными явлениями заболевания в конце курса лечения сохраняются изменения ЭМГ-картины: снижение БЭА мышц и увеличение латентного времени проведения рефлекса [Семенов И.Ю., 1997].
Рис. 3.59. Момент записи ЭМГ наружных крыловидных мышц. Игольчатые электроды введены непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка (собственная методика).
J.Travell, D.Simons (1989) обнаружили при болевом синдроме дисфункции ВНЧС триггерные точки (ТТ) в жевательных мышцах - участки повышенной раздражимости мышечной ткани, болезненной при сдавливании, из которых иррадиация боли происходит в определенные зоны.
Для всех ТТ характерны общие признаки:
Гиперраздражимость;
усиленный метаболизм;
сниженный кровоток;
наличие пальпируемого тяжа.
Исследования показали, что поражение мышц наблюдается при нарушении окклюзии (35 %), бруксизме (24 %), эмоциональном напряжении (15 %), отсутствии зубов (20 %) и другой патологии зубоче-люстной системы (6 %).
Причины, по которым нарушение окклюзии у одних людей приводит к формированию ТТ в жевательных мышцах, а у других нет, до настоящего времени неясны.
Экспериментальные исследования с вызванными окклюзионными нарушениями показали, что только у одного исследуемого из пяти с искусственно созданной окклюзионной дисгармонией к концу второй недели эксперимента появился мышечный дискомфорт. Вероятно, окклюзионные нарушения могут поддерживать ТТ в жевательных мышцах, но не формировать и активировать их.
Формированию ТТ в мышцах, по данным биохимических исследований, способствует нарушение метаболизма гормонов, минеральных веществ, витаминов при общих заболеваниях (печени, щитовидной железы, желудочно-кишечных расстройствах).
Интерпретация полученных ЭМГ-данных возможна при комплексном исследовании зубочелюстной системы, так как одни и те же изменения ЭМГ-картины бывают при различных патологических состояниях (потеря зубов, аномалии прикуса, снижение окклюзионной высоты).
В.А.Хватова
Клиническая гнатология
Электромиографию применяют в терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, ортодонтии и стоматоневрологии.
Применение в терапевтической стоматологии . Электромиографические исследования проводят при пародонтозе и периодонтите для регистрации изменений регуляции силы сокращения жевательной мускулатуры, так как при этих заболеваниях возникают функционально-динамические расстройства жевательного аппарата. Электромиографию проводят в комплексе с гнатодинамометрическими пробами, которые позволяют сопоставить интенсивность возбуждения мышц с их силовыми эффектами.
Во время жевания у больных с воспалительно-дистрофической формой пародонтоза и с периодонтитом имеются нарушения правильного чередования периодов биоэлектрической активности и биоэлектрического покоя. Отмечается снижение биоэлектрической активности жевательных мышц и значительное удлинение динамического цикла жевания по сравнению с показателями биоэлектрической активности жевательных мышц интактного жевательного аппарата. Степень изменения биоэлектрической активности находится в прямой зависимости от стадии пародонтоза.
Применение в хирургической стоматологии . При оперативных вмешательствах применяют все три метода электромиографических исследований: глобальный, локальный и стимуляционный. Глобальную электромиографию применяют при переломах челюстей, воспалительных процессах челюстно-лицевой области (флегмоны, абсцессы, периостит, остеомиелит) при миопластических операциях по поводу стойких параличей мимической мускулатуры, языка и т. п..
При травмах челюстей ЭМГ служит для объективной оценки степени нарушения функции жевательной мускулатуры, а также для контроля сроков реабилитации больных. Переломы челюстей приводят к значительному снижению биоэлектрической активности жевательных мышц (особенно при двойных переломах в области угла нижней челюсти) и появлению тонической активности в покое в височных мышцах, сохраняющейся длительное время.
При воспалительных процессах челюстно-лицевой области возникают существенные изменения электромиографических показателей жевательной мускулатуры. При разлитом воспалении, а также при локализации очага в области жевательных мышц отмечают значительное снижение их биоэлектрической активности на стороне поражения. Типичным примером этой патологии являются флегмоны, расположенные в субмассетериальной, крылочелюстной, подвисочной и крылонебной областях. Причинами снижения биоэлектрической активности в жевательных мышцах в этих случаях, очевидно, являются рефлекторное (болевое) ограничение сокращения мышц и нарушение проведения нервных импульсов из-за отека тканей.
При электромиографических исследованиях всегда необходимо (особенно при функциональных пробах) учитывать состояние пародонта и не повторять ошибок некоторых авторов, не определявших функцию пародонта.
При миопластических операциях по поводу стойких параличей мимических мышц и языка с помощью ЭМГ определяют (до операции) полноценность иннервации пересаживаемой мышцы и восстановление ее функции после операции. Электромиографическая обратная связь в этих случаях может служить средством стимуляции восстановления функции пересаженной мышцы.
При заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава электромиографическое исследование служит для объективной оценки симптомов заболевания в виде удлинения периода «молчания» жевательных мышц, а также для контроля эффективности лечения (рис. 59).
При дистрофиях и гипертрофиях жевательных мышц применяют локальную электромиографию, помогающую дифференцировать миопатии от нейропатий.
В стоматоневрологии и хирургической стоматологии при травматических и инфекционных повреждениях нервов челюстно-лицевой области, содержащих двигательные волокна, локальную электромиографию применяют для объективного выявления признаков денервации мышц и ранних признаков начавшейся реиннервации мышц.
Стимуляционную электромиографию применяют в стоматоневрологии и хирургической стоматологии при повреждениях лицевого нерва для определения его проводимости и скорости распространения возбуждения по нему, а также количественного определения степени пареза отдельных ветвей и соответствующих мышц. Для определения степени пареза мимической мускулатуры при повреждениях лицевого нерва используют также глобальную электромиографию.
Применение в ортопедической стоматологии . Интерференционную ЭМГ применяют для изучения биоэлектрической активности жевательных мышц при полном отсутствии зубов и в процессе адаптации к полным съемным протезам. Протезирование полными съемными протезами приводит к увеличению биоэлектрической активности жевательных мышц во время жевания с протезами и после их снятия. В процессе адаптации к полным съемным протезам укорачивается время всего жевательного периода за счет уменьшения количества жевательных движений и времени одного жевательного движения. Адаптация жевательных мышц к новым условиям по показателям ЭМГ происходит в первые 6 мес пользования протезами.
При повышении высоты прикуса после ортопедического лечения патологической стираемости зубов с помощью ЭМГ контролируют допустимые границы повышения прикуса. Увеличение высоты центральной окклюзии в допустимых пределах (8-10 мм) приводит к тонической биоэлектрической активности височных мышц в покое. Появление такой же активности в собственно жевательных мышцах является симптомом чрезмерного (свыше 10 мм) повышения прикуса. Таким образом, электромиография обладает возможностями для объективного функционального определения оптимальной высоты центральной окклюзии.
Электромиографическое исследование позволяет объективно оценивать эффективность выравнивания окклюзии, контролировать согласованность (координацию) работы симметричных мышц.
Стоматология детского возраста и ортодонтия . Интерференционную ЭМГ применяют для контроля перестройки координационных соотношений функций височных и жевательных мышц при лечении аномалий прикуса. Выявляют «патологическое» участие мимических мышц в некоторых естественных актах, например, глотании и оценки эффективности лечебной физкультуры, направленной на снижение этой активности.
Локальную электромиографию проводят для изучения биоэлектрической активности мышц мягкого неба у детей в норме и при врожденных аномалиях развития. Величина отклонения биоэлектрической активности мышц мягкого неба при его расщелинах зависит от степени нарушения функциональных свойств мышц; снижение функциональной активности мышц имеет здесь миогенный характер. После оперативного устранения расщелин мягкого неба электромиографию применяют для определения прогноза возможности восстановления речи и для контроля в процессе тренировки мышц с помощью специального комплекса миогимнастических упражнений.
Электромиография жевательных и мимических мышц позволяет определить изменения функционального состояния мышц в фазе жевательного движения, а также при мимических нагрузках. Данный метод позволяет объективно оценивать степень выраженности патологического процесса при аномалиях окклюзии, протезировании зубов, при болевых синдромах челюстно-лицевой области и смежных областях и т.п. Данные, полученные в ходе исследования, являются объективными критериями правильности проведённого протезирования, ортодонтической коррекции, изменения высоты прикуса. Кроме того, они позволяют стоматологу выявить пограничные патологические процессы, которые впоследствии могут привести к развитию болевых синдромов челюстно-лицевой области.
При анализе показателей силы, развиваемой при мышечном сокращении необходимо фокусировать внимание на противодействиях силе, которые для упрощения могут быть сведены к окклюзионному противодействию (силе сжимания) и противодействию связи (сокращениям нагружающим височно-нижнечелюстной сустав). В нормальном состоянии действие и противодействие уравновешиваются, эргономика системы находится в компенсированном состоянии (аномальная нагрузка на периодонт, эрозии при стачивании зубов и т.д.).
Интуитивно понятно, что стачивание будет влиять на функцию со временем одинаково на все компоненты, но изменение даже компенсированное развиваемого усилия будет увеличивать нагрузку на систему, и вызывать при ухудшении ситуации нарушение динамического равновесия, усугубляя износ компонентов.
Например, возникновение торсионной нагрузки на нижней челюсти вызывает перегрузку суставных элементов и одновременно аномальную стимуляцию пародонтальных рецепторов, которые адаптируются к более высокому порогу и не реагируют, следовательно способствуют поддержанию аномальной нагрузки. Компенсаторные изменения афферентных окончаний изменяют центры двигательного равновесия. Такие функциональные изменения, сохраняющиеся длительное время, вызываю органические изменения (суставной хруст, пародонтальные боли, патологическая стираемость, миофасцииты и др.).
Следуя этой же логике можно охарактеризовать активность мышц на основе их анатомического расположения. При этом височная мышца входит в передней части в жевательную и проявляет постуральную активность, то есть эта мышца предназначена для уравновешивания гравитационных сил, действующих на нижнюю челюсть. Кроме того, она отвечает за движение, которое перемещает нижнюю челюсть в положение покоя, близкое к положению окклюзии, для достижение которого необходимо участие жевательной мышцы в виде изометрического сокращения при сжатии. Зная характеристики кривизны окклюзионной плоскости (кривая Шпея в сагиттальной плоскости и кривая Вилсона во фронтальной) можно предположить последовательное установление контактов до достижения полного смыкания.
Дентальные межбугорковые контакты в передних отделах незначительно опережают таковые в задних, расположенных в непосредственной близости двигательной линии жевательной мышцы.
Окклюзионный контакт, преобладающий в антеролатеральных отделах (на первом и втором премоляре) определяет передний центр тяжести окклюзии и связан с преобладанием мышечной активности жевательной мышцы.
Таким образом, поскольку среднее значение выражено в мкВ за определенный временной интервал, оно может помочь охарактеризовать область преобладающих контактов и окклюзионный центр тяжести.
Статья предоставлена компанией "Валлекс М"